Inschrijfformulier Medische bijeenkomsten

Het reizigersspreekuur op een hoger plan

Datum	9-10-2012
Locatie	Apollo Hotel (reisadvies: OV / direct gelegen aan het Station)
Plaats	Breda

* = verplicht invullen
Voorletter(s) *	Dhr. / Mevr.
Tussenvoegsel
Achternaam *
Functie *

Organisatiegegevens:
Naam organisatie *
Locatie
Afdeling
Huispostnummer
Adres *	Nr.
Postcode *
Plaats *

Telefoon *
Mobiel
E-mail *
Uw inkoopnummer	(indien vermelding op factuur noodzakelijk is)

Indien u correspondentie op een afwijkend (privé) adres wilt ontvangen, klik dan hier
Privé adres	Nr.
Privé postcode
Privé plaats
Als het factuuradres afwijkt van bovenstaande gegevens, klik dan hier
Organisatie
Locatie
Afdeling
T.a.v.
Huispostnummer
Adres	Nr.
Postcode
Plaats

Vult u svp ten behoeve van de registratie van uw accreditatiepunten onderstaand het registratienummer in dat voor u van toepassing is. De overige kunt u overslaan.
BIG-nummer
NIP/NVO-nummer
VGCt-nummer
KABIZ-nummer
KRM-nummer
KRP-nummer
KP-nummer
KNGF-nummer	Geb.datum
	Let op: bij KNGF-accreditatie bent u verplicht uw geboortedatum en privé-adres (zie boven) op te geven.

Ik wil mij graag inschrijven voor het volgende symposium:	Datum:

Bijeenkomsten met parallelsessies: geef onderstaand uw keuze aan door de codes in te vullen.
Indien het programma geen parallelsessies bevat, kunt u dit deel overslaan

Ronde 1	Ronde 2	Ronde 3	Ronde 4
1ste keuze:	1ste keuze:	1ste keuze:	1ste keuze:
2de keuze:	2de keuze:	2de keuze:	2de keuze:

Ik kom in aanmerking voor de kortingsregeling i.v.m.:

Wat hoopt u tijdens deze bijeenkomst te leren:

Overige opmerkingen:

Ik wil graag per e-mail op de hoogte gehouden worden van nieuwe bijeenkomsten

	Hiermee verklaar ik akkoord te gaan met de inschrijfvoorwaarden.*

Ga naar studiemateriaal ter voorbereiding »

Volg ons op Twitter »